26th May
CURRENT CHALLENGES IN PAEDIATRIC EPILEPSY TREATMENT
Focal epilepsies in childhood: the time to act is now A. Arzimanoglou (France)
Descreveu os progressos na epilepsia pediátrica nos últimos 20 anos, partindo da perspetiva desenhada e publicada por Aicardi em 1997 que definia como prioritário a prevenção das consequências cognitivas e comportamentais da epilepsia para além do controlo das crises, considerando que na escolha dos candidatos para a cirurgia da epilepsia, o défice cognitivo, não era uma contraindicação.
Apresentou como perspetivas em 2019:
1. Uma baixa frequência de crises não é um obstáculo à cirurgia da epilepsia.
2. A idade não é um contraindicação para a cirurgia da epilepsia. As crianças nunca são demasiado pequenas para a cirurgia da epilepsia.
3. Uma cirurgia da epilepsia precoce está associada a melhor prognóstico.
4. O reconhecimento precoce das comorbilidades neurocognitivas permite melhores resultados.
5. Atualmente os estudos prospetivos são de maior utilidade do que os anteriores estudos randomizados.
6. Necessidade de referenciação de todas as crianças com epilepsias refratárias a centros especializados de epilepsia.
Evidence-based success of epilepsy surgery in children B. Rydenhag (Sweden)
Descreveu os fatores que contribuíram para o sucesso da cirurgia da epilepsia e a importância, quer da cirurgia ressetiva quer da paliativa:
1. Controlo ou redução da frequência ou intensidade das crises;
2. Suspensão dos antiepiléticos;
3. Evitar a regressão cognitiva;
4. Prevenir as alterações com comportamento;
5. Melhorar a qualidade de vida;
6. Diminuir as complicações cirúrgicas
Há evidencia científica suficiente para considerar que a cirurgia da epilepsia pediátrica é eficaz, tendo em conta os riscos e as complicações atuais da mesma.
Realçou a importância de estudos que contemplem a melhoria da qualidade de vida da criança e família submetida a uma cirurgia da epilepsia.
Cognition: balancing seizure outcome and neurodevelopmental challenges S. Baxendale (UK)
O impacto da cirurgia na função neuropsicológica depende da fase do desenvolvimento e da plasticidade.
Apesar do principal objetivo da cirurgia da epilepsia ser o controlo das crises, a melhoria do desenvolvimento cognitivo é um objetivo implícito para toda a cirurgia da epilepsia, que se tem ser estudada a longo prazo (pelo menos 20 anos).
Is drug sensitivity a contra-indication to early surgery L. Tassi (Italy)
Sublinhou que o período entre o diagnostico de epilepsia e a cirurgia continua a ser muito longo. Existe uma percentagem elevada de epilepsias em idade pediátrica que só são operados em adultos.
Concluiu, no que se refere à cirurgia de epilepsia pediátrica:
1. Não se deve esperar demasiado pela decisão cirúrgica;
2. A referenciação para centros de epilepsia deve ser precoce;
3. Não se deve esperar pela fármaco-resistência;
4. Uma longa duração da epilepsia é fator de mau prognostico
AETIOLOGY DEPENDENT APPROACH OF EPILEPSY TREATMENT
Tuberous sclerosis complex (TSC) K. Ostrowsky-Coste (France)
O tratamento da TSC é multimodal associando antiepiléticos (AED), everolimus e cirurgia. Sublinhou a necessidade de início precoce da terapêutica com vigabatrina e que lesões bilaterais e multifocais não impedem a cirurgia.
Meta-análises apontam para as seguintes eficácias no controlo crítico:
AED – 30% controlo das crises;
Everolimus – 28,2- 40% redução mais de 50% frequência de crises (EXIST3);
Tratamento cirúrgico – Engel I 56-59%.
Long-term epilepsy associated tumors H. Holthausen (Germany)
Doentes com epilepsia devido a tumores benignos devem ser investigado e tratados em centros de cirurgia da epilepsia com ligação a equipas de oncologia pediátrica.
A indicação para cirurgia da epilepsia não implica fármaco-resistência.
Polymicrogyria (PMG) G. Ramantani (Switzerland)
A PMG corresponde apenas a 3-5% das etiologias nas séries de cirurgia da epilepsia mas 65% são epilepsia refratárias.
Melhor prognóstico cirúrgico em PMG unilobares. Globalmente 72-75% das PMG operadas ficam livres (Engel I).
Limbic encephalitis V. San Antonio (Germany)
A imunoterapia está indicada nos casos confirmados ou suspeitos de encefalite autoimune, mesmo com anticorpos-negativos. No tratamento da epilepsia sequelar, após fase aguda da encefalite autoimune, a imunoterapia só tem lugar na recidiva ou se se confirma a existência de atividade inflamatória.
Rasmussen encephalitis C. Bien (Germany)
Enfatizou três aspetos:
1. Diagnóstico – utilizar os critérios já definidos em 2005, inclusive fazer biópsia.
2. Tratamento das crises – hemisferectomia/hemisferotomia é a única terapêutica eficaz da epilepsia. A imunoterapia de longa duração atrasa os défices motores. A imunoterapia de curta duração resolve as exacerbações das crises.
3. Patógenese não é devido a anticorpos mas sim mediada por linfócitos T atraídos por células da microglia.
Hypothalamic hamartomas J. Kerrigan (USA)
Descreveu estratégias cirúrgicas, antigas e recentes, com ênfase na eficácia:
1. Transcalosa – 54% livre de crises
2. Transventricular endoscópica – 49% livre de crises
3. Radiocirurgia por Gamma Knife – 37% livre de crises
4. Branquiterapia Intersticial – 40% livre de crises
5. Termoablação estereotáxica – 66-76% livre de crises
6. Ecografia focal – nova estratégia em estudo
Sturge-Weber S. Rona (Germany)
O tratamento médico agressivo das crises no Síndrome de Sturge Weber previne danos secundários. AED mais eficazes são CBZ, OXC. Estão a ser desenvolvidas novas drogas.
Deve ser considerado tratamento pré-sintomático com AED e aspirina em doses baixas.
O tratamento cirúrgico é eficaz e deve ser considerado precocemente, especialmente nos casos unilaterais. Opções cirúrgicas: hemisferotomia, resseções focais ou desconexões.
Cavernomas F. Rosenow (Germany)
Doentes com cavernomas devem ser estudados por epileptologistas.
A cirurgia deve ser considerada mesmo em casos não refratários.
27th May
GENETICS & EPILEPSY TREATMENT
Practical overview of genetics in childhood epilepsies (where are we standing) G. Lesca (France)
Orientou a sua apresentação começando por explicar que existem dois tipos de categorias: epilepsia genética com grande influência de um único gene (raras) e epilepsia multifatoriais em que há mais fatores de risco a concorrer para a epilepsia.
Descreveu os síndromes de microdeleção, CNV associadas a epilepsias “idiopáticas” e CNV que conduzem a identificação do gene causador da epilepsia, assim como os novos métodos de sequenciação do genoma. Abordou também o papel das mutações somáticas na epilepsia.
How genetics could influence our surgical practices K. Braun (the Netherlands)
Fez uma exposição sobre o papel da genética na avaliação pré-cirúrgica da epilepsia:
1. Mutações em genes relacionados com canais ou função sinática são maus candidatos cirúrgicos; no entanto cirurgia paliativa deve ser considerada para esclerose do hipocampo ou MDC associada
2. Mutações em genes da via mTOR: apresentam geralmente um bom resultado cirúrgico após estudo invasivo (60% livrre de crises).
Linking neuropathology to genetics I. Blümcke (Germany)
Existe uma transição da via celular para a molecular: o que era anteriormente uma malformação é atualmente uma mTORpatia; o que era uma degeneração é uma TAUpatia; o que era uma neoplasia é uma mutação BRAF V600E. Já existe uma classificação de tumores do SNC associados a epilepsia baseada na metilação do DNA. Atualmente não basta uma classificação neuropatológica, precisamos de a complementar com estudos genéticos.
Genetic testing in focal cortical dysplasia (FCD) unveils frequent brain somatic mutations S. Baulac (France)
Discutiu como é que uma mutação da linha germinativa ou um mosaicismo somático podem causar uma displasia focal
Concluiu:
1. FCD1 e FCD2 têm etiologia genética diistinta com possíveis terapias-alvo.
2. Todas as FCD2 são provavelmente mTORopatias
3. Os Neurónios dimórficos e as células balonizadas têm as mutações
4. Evidência de mutações somáticas no DEPDC5
5. Desconhece-se ainda o valor prognóstico para mutações em que há ganho de função ou para mutações com perda de função
TARGETED THERAPIES IN GENETIC EPILEPSIES
Tuberous sclerosis complex R. Moavero (Italy)
O tratamento adjuvante da epilepsia com everolimus resulta numa redução sustentada do número de crises, com efeito cumulativo, é dose-dependente, sem ser interferido pelos antiepiléticos concomitantes. Os efeitos secundários não aumentam significativamente com o aumento de dose. Existem melhores resultados em idades precoces. É um fármaco que pode atuar como terapia sistémica modificadora da doença.
Progressive Myoclonus epilepsies (including Lafora and CLN2) B. Minassian (USA)
Abordou novas possibilidade de investigação nestas entidades dando como perspetivas futuras: enviar proteínas para serem expressas num percentagem reduzida de células e posteriormente possam entrar em toda a população celular, através do controlo do sistema imune, conseguindo melhores serotipos de Adeno-associated vírus (AAV), colocando os vetores mais perto do cérebro e abrindo a barreira hematoencefálica.
Ion channel targeted therapies S. Weckhuysen (Belgium)
Definiu as canalopatias e as suas terapias específicas. Concluiu que para se desenvolverem medicamentos dirigidos a epilepsias relacionadas com canais iónicos é necessário mais conhecimento sobre os mecanismos envolvidos na tradução das mutações.
Existem várias empresas com interesse em desenvolver fármacos para doenças raras e a necessidade de desenvolver modelos pré-clínicos para o tratamento das epilepsias associadas a estas mutações.
PHENOMENOLOGY DEPENDENT APPROACH OF EPILEPSY TREATMENT (MRI-negative case studies)
Foram apresentados casos cirúrgicos com RM negativa com realce na fenomenologia: espasmos epiléticos, crises tónicas assimétricas, crises hipermotoras, versivas, automotoras, hipomotoras e com semiologia insulo-opercular.
OPERATIONAL CLASSIFICATIONS OF FOCAL SEIZURES AND EPILEPSIES IN CHILDREN
Debate sobre as vantagens e desvantagens da classificação da ILAE e a classificação Four-Dimensional de Luders, 2019.
28th May
CURRENT AND FUTURE ALTERNATIVES IN TREATMENT OF PEDIATRIC EPILEPSIES
Ketogenic Diet S. Auvin (France)
Abordou o percurso e indicações da dieta cetogénica e o seu futuro: no estado de mal epilético, nos recém-nascidos e seu potencial antiepileptogénico/melhoria da cognição. Noutras doenças do SNC para além da epilepsia apenas há dados comprovados na deficiência de GLUT1 e alguns nas doenças mitocondriais e FCD.
Cannabinoids H. Cross (UK)
O cannabidiol – Epidiolex (GW Pharma) foi aprovado pela FDA em junho 2018 e ainda não autorizado pela EMA. Há um programa de livre acesso para Europa nos Síndromes de Dravet e Lennox-Gastaut, para os quais foram realizados estudos randomizados. Os suplementos alimentares (óleos) de Cannabis que têm dose de TCH variável para os quais não formam feitos ensaios controlados. Os países em que existe uma legislação especifica para o uso de cannabidiol são: UK, USA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Suiça.
Concluiu que há um papel para os canabinóides na terapêutica antiepilética dependendo do tipo e do modo de utilização, tendo em conta a segurança e habituação. Não são uma panaceia. São necessários mais estudos, nomeadamente no que as questões da função executiva em pacientes menores de 15 anos.
Fenfluramine L. Lagae (Belgium)
Fármaco já utilizado desde 1986 por Aicardi em doentes com epilepsia fotossensível (0.5-1 mg/kg/dia). Posteriormente a sua utilização foi suspensa por efeitos secundários cardíacos com doses superiores a 60mg/dia. Foram obtidos bons resultados com síndrome de Dravet e num futuro será equacionada para encefalopatia epilética como o síndrome de Lennox-Gastaut.
Antiseizure drugs: lessons from the paste and their future E. Perruca (Italy)
Nos últimos 80 anos, o desenvolvimento de AED baseado em modelos convencionais pouco modificou a percentagem de epilepsias controladas. Há uma mudança de paradigma: a descoberta de novos AED tem como base a etiologia da epilepsia e não os sintomas/crises epiléticas. O tratamento deverão ser desenvolvidos para corrigir defeitos moleculares específicos ou as suas consequências, caminhando para uma medicina personalizada.
CURRENT AND FUTURE ALTERNATIVES IN TREATMENT OF PEDIATRIC EPILEPSIES
Neurostimulation in epilepsy: some provocative thoughts P. Kahane (France)
Discutiram-se as diversas possibilidades de neuroestimulação, invasivas e não invasivas.
Synchrotron microbeam radiation therapy (MRT) A. Depaulis (France)
Descreveu um projeto de investigação no Sincrotrão de Grenoble que permitirá fazer tratamento de lesões do SNC sem causar dano vascular ou do parênquima cerebral circundante. O objetivo na epilepsia seria fazer uma redução da sincronização neuronal fazendo um pruning das redes epiléticas. As utilizações vão muito para além do tratamento da epilepsia.
Optogenetic approaches for controlling seizure activity R. Gross (USA)
Abordou novas tecnologias que se encontram em investigação para o estudo optogenético nas redes neuronais.
Reprogramming of endogenous cells into functional neurons C. Heinrich (France)
Descreveu técnicas de reparação neuronal através da reprogramação de linhas de células gliais em neurónios GABAérgicos que irão substituir os neurónios danificados.
EUROPEAN INICIATIVES SUPPORTING PEDIATRIC EPILEPSY SURGERY
Foram descritos e apresentados projetos: U-TASK, The human brain Project, EpiCare, Stereo-EEG training course.